Ocena użytkowników: 0 / 5

Gwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywna
 

                                             Dobrzyń nad Wisłą………………………………………………

................................................................................................................. 

Imię i nazwisko osoby wypełniającej wniosek

………………………………………………………                            USC.5362 …………….

Miejsce zamieszkania

PESEL……………………………………………….

Osoby wypełniającej

 Nr dowodu osobistego………………………

Telefon……………………………………                                  Urząd Stanu Cywilnego

                                                                                                         w Dobrzyniu nad Wisłą

W N I O S E K   O   O D P I S     AKTU

  SKRÓCONY  URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA/ZGONU-            szt. ………………..         

  ZUPEŁNY URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA/ZGONU-                  szt……………….…

  WIELOJĘZYCZNY  URODZENIA/MAŁŻEŃSTWA// ZGONU- szt……………......

               *właściwe podkreślić

 Dla  (nazwisko i imię)………………………………………………………………....

Imiona rodziców……………………………………………………………………………

 PESEL osoby, której dotyczy akt…………………………………………………….

Data zdarzenia…………………….……… miejsce zdarzenia……………….…………..

Stopień pokrewieństwa: mąż, żona, syn* córka* ojciec* matka* brat* siostra* dziadek* babcia* teść* teściowa* zięć* synowa* wnuk* wnuczka* osoba obca*

cel przedłożenia………………………………………………………

                                                                           

                                                                            

                                               Podpis wnioskodawcy ...................................................                       

      

                                                           Otrzymałem/am………………………………………..